Использование физических

Квітень 16, 2018

Использование физических факторов в восстановительном лечении детей с дисплазией тазобедренных суставов

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) наиболее распространенный порок развития, занимает одно из первых мест среди врожденных деформаций опорнодвигательной системы. По данным отечественных ученых, в последние годы частота выявляемости ДТБС увеличилась в 510 раз, что связано с широким использованием ультразвукового метода диагностики.

Патоморфологическим субстратом первичной ДТБС является дисплазия Диспластический процесс сопровождается биомеханическими, микроциркуляторными и метаболическими изменениями и со временем приводит не только к дислокации, но и к дезорганизации и дегенерации ткани сустава, а в запущенных случаях угроза инвалидизации с детства увеличивается. Прогредиентное течение первичной ДТБС требует, по мнению отечественных и зарубежных специалистов, соответствующего комплексного подхода к восстановительному лечению лечебнореабилитационных комплексов (ЛРК), включающих ортопедический режим, лечебную гимнастику, массаж, методы аппаратной физиотерапии, использование природных физических факторов с учетом всех звеньев патологического процесса. Принципы восстановительного лечения детей с патологией опорнодвигательного аппарата и детей с ДТБС известны раннее начало, проспективный и индивидуальный подход, этапность, последовательность и преемственность, комплексность и адекватность.

Основным, ведущим принципом лечения детей с ДТБС является раннее начало: именно характер и качество лечения, начатого в первые месяцы жизни ребенка, определяют исходы патологии. Так, по данным Р.Л. Горбуновой, при лечении ДТБС, начатом в период новорожденности, достигается 100% выздоровление. Я.Б. Куценок и др. указывают, что у 99 % детей с ДТБС при начале лечения до 3 месяцев анатомия и функция конечности восстанавливаются полностью; у 10 % детей, леченных в возрасте 46 мес., через 310 лет на рентгенограмме выявлены признаки дисплазии; у 87,1 % детей с диспластическим вывихом бедра при начале лечения в возрасте до 3 мес. достигаются хорошие анатомофункциональные результаты, но при начале лечения вывиха бедра в возрасте 46 мес. полное анатомофункциональное восстановление отмечено только у 36,3 % детей.

Ортопедическое лечение предусматривает постуральную терапию с соблюдением принципа containment, что достигается путем использования различных ортопедических приспособлений, отводящих устройств. Характер используемых ортопедических средств и продолжительность лечения зависят от возраста ребенка, степени ДТБС, динамики формирования ТБС и наличия сопутствующей патологии, которая нередко обусловливает торпидное течение ДТБС.

При адекватном использовании стабилизирующее и формообразующее действие функциональных средств (подушка Фрейка, шина Хильгенрайнера, Ситенко, Путти, Шнейдерова, стремена Павлика и др.) является вполне достаточным для излечения рано диагностированной ДТБС, однако при поздней диагностике в условиях дисплазии соединительной ткани (ДСТ), тонусных нарушений при перинатальной патологии центральной нервной системы (ППЦНС), детском церебральном параличе (ДЦП) и иной сопутствующей патологии постуральная терапия в самостоятельном варианте не обеспечивает гармонизацию тропизма ТБС, а пролонгирование ортопедического лечения сопровождается пусть относительной, но гиподинамией В связи с этим и с учетом данных о возросшей в последние годы частоте встречаемости ДСТ (3565 %) и ППЦНС (6080 % у детей 1го года жизни) [9, 12, 20], которые сами по себе инициируют нарушение формирования ТБС в постнатальном периоде (вторичная ДТБС), при постуральной терапии ДТБС возникает необходимость в использовании саногенетических механизмов, средств матурационной направленности, а именно лечебных физических факторов (ЛФФ).

Методы физиотерапии (ФТ) являются неотъемлемой составляющей восстановительного лечения при многих заболеваниях внутренних органов, опорнодвигательного аппарата, нервной системы, кожи, при нарушениях обмена веществ и др. ФТ, благодаря ее многообразному действию, рассматривается как патогенетическая, стимулирующая, функциональная терапия. Главной особенностью ФТ является то, что энергия физического фактора поглощается рецепторами тканеймишеней, трансформируется в метаболические процессы (энергоинформационные и метаболические трансформации) и реализуется в биологические (лечебные) специфические и неспецифические эффекты, которые осуществляются на трех уровнях местном, сегментарном и общем. В условиях множественной обеспеченности регуляции одной и той же функциональнодинамической системы организма понимание механизмов действия ЛФФ позволяет осуществлять целевой выбор оптимальных зон воздействия и их комбинаций для достижения потенцированного эффекта.

Не подлежит сомнению важность и необходимость использования в ЛРК массажа и кинезотерапии при ДТБС, которые оказывают общее и локальное воздействие, активируют трофические, обменные и пластические процессы, улучшают физиологические механизмы, позволяют влиять на тонус мышц (устранение приводящих контрактур бедра, укрепление отводящих и ротирующих мышц бедра). У детей используют общий, местный и сегментарный массаж, который проводят повторяющимися курсами, количеством от 10 до 20 с интервалом 12 месяца. И.В. Рой с соавт. разработали технологию массажа и лечебной гимнастики с учетом возраста ребенка, степени ДТБС и наличия ДСТ. По данным авторов, предложенный курс массажа и гимнастики, проводимый в течение 3 месяцев, ускоряет темпы созревания ТБС (достоверно увеличивается прирост ядра ГБК, средних значений угла a и уменьшается среднее значение угла b).

Не менее важной в лечении детей с ДТБС является бальнеотерапия. Хлориднонатриевые ванны улучшают общее состояние ребенка, вызывают седативный, метаболический, сосудорасширяющий, иммуномодулирующий и антиспастический эффекты, однако они могут быть использованы ограниченно при ДТБС I и II степени, на этапах долечивания ДТБС III степени. Обязательным компонентом ЛРК при ДТБС, по мнению В.В. Зинченко, Я.Б. Куценка и соавт., Н.Г. Николаевой, является профилактика и лечение рахита, поскольку дефицит витамина D наблюдается более чем у 1 С этой целью, помимо препаратов кальция и витамина D3, в восстановительное лечение детей с ДТБС включают ЛФФ общее ультрафиолетовое облучение (УФО), которое обладает меланинстимулирующим, витаминообразующим, трофостимулирующим, иммуномодулирующим эффектом. УФО проводят по щадящей методике (субэритемные дозы), на курс 15 процедур, повторный курс через 1,52 месяца.

Помимо вышеизложенного, с целью увеличения темпов созревания ТБС у новорожденных и детей грудного возраста отечественные и ряд зарубежных авторов в ЛРК используют аппаратную ФТ, традиционно применяя на область ТБС такие ЛФФ, как УВЧ и лекарственный электрофорез, эффективность которых подтверждена многолетним опытом. Доказано, что УВЧ вызывает выраженный противовоспалительный, вазоактивный и трофический эффект. УВЧполя способствуют выработке эндогенного тепла в зоне воздействия, в результате чего усиливается лимфоотток, повышается проницаемость микроциркуляторного русла, активируются стромальные элементы соединительной ткани и системы мононуклеарных фагоцитов, происходит стимуляция пролиферации соединительной ткани, что способствует ускорению дозревания ТБС.

Известно, что гальванизация оказывает вазодилататорный, метаболический, миорелаксирующий, репаративный и остеогенезстимулирующий эффект. Лекарственный электрофорез при ДТБС не только обеспечивает депонирование и пролонгирование действия лекарственных веществ, вводимых с помощью гальванического тока, но также потенцирует эффекты гальванизации и специфическое фармакологическое действие, обусловливая возникновение нового фармакофизиотерапевтического эффекта, в результате чего сокращаются сроки формирования диспластических ТБС.

При лечении новорожденных с ДТБС А.П. Джалилов рекомендует использовать на область ТБС не только электрофорез с 2% раствором хлористого кальция и 2% раствором аскорбиновой кислоты, но и электрофорез с 2% раствором сульфата цинка, а также дополнительно применять магнитотерапию или магнитофорез кальция на ТБС (курсы ФТ повторяются с интервалом в 22,5 месяца). Как утверждает автор, при начале лечения детей с ДТБС в период новорожденности выздоровление наступает в 100 % случаев и длительность терапии составляет при ДТБС 34 месяца, при подвывихе бедра 45 месяцев, при вывихе 56 месяцев. Я.Б. Куценок с соавт. указывают на существенные изменения содержания микроэлементов в волосах детей, которые отличаются по количеству и качеству при дисплазии, подвывихе и вывихе бедра. По этой причине детям грудного возраста с целью коррекции содержания микроэлементов авторы рекомендуют проводить электро и магнитофорез 5% раствором хлористого кальция в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты и 5% раствором цинка в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты на область ТБС. По данным авторов, эта терапия приводит к восстановлению показателей микроэлементов, что, в свою очередь, улучшает формирование ТБС.

Доступность, безопасность, простота, широкий и вместе с тем мягкий диапазон действия обусловливают все более частое использование магнитотерапии в педиатрической практике: при поражении периферической нервной системы, перинатальном поражении шейного отдела позвоночника применяют бегущее магнитное поле, у новорожденных с острой пневмонией эффективно используют низкоинтенсивную магнитолазерную терапию. Магнитотерапию нередко сочетают Так, магнитотерапию часто сочетают Это касается и лазеротерапии, которая применяется только с 6месячного возраста и является вспомогательным ЛФФ в базовой ФТ детей с ДТБС на этапах долечивания и при торпидном течении патологии.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных использованию ЛФФ при ДТБС, в большинстве публикаций речь идет преимущественно о местном и общем воздействии и лишь в отдельных случаях проведены исследования, касающиеся сегментарнорефлекторной (трансгедальной) ФТ.

Исходя из трудностей лечения детей с ДТБС в сочетании с отягощающей патологией, с одной стороны, и опираясь на известные данные об эффекте действия низкочастотной магнитотерапии (противовоспалительный, противоотечный, вазоактивный, нейромиостимулирующий, нейротропный эффекты) с другой, а также учитывая метамерносегментарный принцип регуляции развития Собственные исследования показали, что применение магнитотерапии в комплексе восстановительного лечения (ортопедические мероприятия, кинезотерапия, массаж, УВЧ, лекарственный электрофорез) детей старше 3 месяцев с первичной ДТБС в сочетании с ППЦНС достоверно повышает эффективность лечения на 16,4 1,6 %, а сроки созревания ТБС сокращаются на 1,52,0 месяца. Что же касается детей с первичной ДТБС в сочетании с ДСТ, то включение магнитотерапии по разработанной программе в ЛРК оказывает матурационный эффект, сокращает сроки использования ортопедических средств на 2,3 0,2 месяца (Р < 0,05) и улучшает отдаленные результаты. В комплексном лечении детей грудного возраста (от 1 до 6 мес.) с ДТБС для улучшения трофических процессов, профилактики асептического некроза ГБК А.П. Джалилов применяет парафиноозокеритотерапию на область таза и ТБС (на курс 1015 процедур по 15 минут) и указывает, что за счет воздействия на кровообращение как местно, так и рефлекторносегментарным путем происходит улучшение трофических процессов как в ТБС, так и в окружающих тканях. Неудовлетворенность результатами лечения детей с ДТБС побуждает исследователей к дальнейшему поиску новых вариантов ФТвоздействий. В.Н. Ющенко и И.В. Кармазина в своей работе описывают возможность использования в лечении детей с ДТБС биорезонансной вибростимуляции и указывают, что такой метод ФТ приводит к функциональному восстановлению и нормализации биоритмологической активности систем на уровне микроциркуляции органов и тканей, ускоряет регенерацию, повышает адаптивные возможности организма, снимает мышечный спазм в поясничнокрестцовой области и области ТБС, улучшает процессы метаболизма. Авторы рекомендуют использовать данный метод в раннем возрасте (до 6 месяцев), процедуру проводить в положении ребенка лежа на животе и на спине, с зоной приложения в поясничнокрестцовой области и области ТБС (время воздействия 1520 минут, курс лечения 1520 процедур ежедневно или через день). Оригинальным методом лечения детей с ДТБС является остеопатическая коррекция, проводимая параллельно с ортопедическим лечением. По данным С. Бондарева и И. Егорова, такая терапия улучшает формирование элементов ТБС и сокращает сроки лечения. Метод заключается в воздействии на L3S1, крестцовоподвздошное сочленение, крестец и тазовые кости, что обеспечивает, по мнению авторов, нормализацию функции краниосакральной системы ребенка и транспорта жидкости между клеткой и нервами, чем устраняются причины, приведшие к нарушению нормального функционирования клеток костной ткани. Авторы не комментируют возможности применения своего know how при лечении детей с ДТБС в сочетании с ДСТ или ППЦНС и предлагают использовать данный метод как базовый, без назначения лекарственных препаратов, без ФТ, что, с нашей точки зрения, дискутабельно. Перечень поисковых работ можно продолжить, и, как свидетельствуют приведенные данные, на сегодняшний день предложено много эффективных ФТметодик, ЛРК, которые позволяют повысить эффективность лечения детей с ДТБС, однако актуальность проблемы сохраняется. Несмотря на то что ортопедические позиции при этой патологии отработаны, в центре внимания исследователей находится поиск оптимальных ЛРК с использованием ЛФФ, которые способны усилить саногенетические механизмы, ускорить матурацию диспластических структур, прежде всего при поздней диагностике первичной ДТБС, при сочетании первичной ДТБС с отягощающими факторами ДСТ, тонусными нарушениями перинатального генеза. Разработка новых вариантов использования ЛФФ в восстановительном лечении детей с ДТБС позволит дифференцированно влиять на саногенетические механизмы, повысит качество оказания медицинской помощи и в конечном итоге будет способствовать снижению уровня инвалидности от заболеваний опорнодвигательного аппарата. Николаева Н.Г., Элий Л.Б.

No Comments

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *